什麼是小兒哮喘

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支氣管哮喘(bronchial asthma)，哮喘是一種表現反覆發作性咳嗽、喘鳴和呼吸困難，並伴有氣道高反應性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。

支氣管哮喘(bronchial asthma)，哮喘是一種表現反覆發作性咳嗽、喘鳴和呼吸困難，並伴有氣道高反應性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。

哮喘是一種嚴重危害兒童身體健康的常見慢性呼吸道疾病，其發病率高，常表現爲反覆發作的慢性病程，嚴重影響了患兒的學習、生活及活動，影響兒童青少年的生長髮育。不少兒童哮喘患者由於治療不及時或治療不當最終發展爲成人哮喘而遷延不愈，肺功能受損，部分患者甚至完全喪失體力活動能力。嚴重哮喘發作，若未得到及時有效治療，可以致命。有關哮喘的定義、病因學、發病機制、免疫學、病理生理學及診斷和治療原則等，兒童與成人基本上相似，但兒童和成人哮喘在某些方面仍然存在着差異。哮喘兒童正處於智能、身體、心理及免疫系統等不斷生長髮育過程，尤其在免疫學和病理生理學等方面，兒童哮喘有其特殊的方面。

小兒哮喘病因：

世界各地哮喘的發病率在0.1%～32%之間，差異接近300倍，其原因可能與遺傳基因、年齡、地理位置、氣候、環境、種族、工業化、城市化、室內裝修、生活水平、飲食習慣等有關。

誘因

1、過敏原：過敏物質大致分爲三類：

(1)引起感染的病原體及其毒素。小兒哮喘發作常和呼吸道感染密切相關，嬰幼兒哮喘中95%以上是由於呼吸道感染所致，主要病原體是呼吸道病毒，如合胞病毒(RSV)、腺病毒、流感、副流感病毒等。現已證明合胞病毒感染可因發生特異性IgE介導Ⅰ型變態反應而發生喘息。其它如鼻竇炎、扁桃體炎、齲齒等局部感染也可能是誘發因素。

(2)吸入物：通常自呼吸道吸入，國內應用皮膚試驗顯示，引起哮喘最主要過敏原爲塵蟎、屋塵、黴菌、多價花粉(蒿屬、豚草)、羽毛等，亦有報告接觸蠶發哮喘，特別是蟎作爲吸入性變應原，在呼吸道變態反應性疾病中佔有一定重要地位，兒童期對蟎的過敏比成人爲多，春秋季是蟎生存地最短短適宜季節，因此塵蟎性哮喘好發於春秋季，且夜間發病者多見。此外，吸入變應原所致哮喘發作往往與季節、地區和居住環境有關，一旦停止接觸，症狀即可減輕或消失。

(3)食物：主要爲異性蛋白質，如牛奶、雞蛋、魚蝦、香料等，食物過敏以嬰兒期爲常見，4～5歲以後逐漸減少。

2、非特異性刺激物質：如灰塵、煙(包括香菸及蚊香)、氣味(工業刺激性氣體、烹調時油氣味及油膝味)等。這些物質均爲非抗原性物質，可刺激支氣管粘膜感覺神經末梢及迷走神經，引起反射性咳嗽和支氣管痙攣，長期持續可導致氣道高反應性，有時吸入冷空氣也可誘發支氣管痙攣。有學者認爲空氣污染日趨嚴重，也可能是支氣管哮喘患病率增加重要原因之一。

3、氣候：兒童患者對氣候變化很敏感，如氣溫突然變冷或氣壓降低，常可激發哮喘發作，因此，一般春秋兩季兒童發病明顯增加。

4、精神因素：兒童哮喘中精神因素引起哮喘發作雖不如成人爲明顯，但哮喘兒童也常受情緒影響，如大哭大笑或激怒恐懼後可引起哮喘發作。有學者證明在情緒激動或其它心理活動障礙時常伴有迷走神經興奮。

5、遺傳因素：哮喘具有遺傳性，患兒家庭及個人過敏史，如哮喘、嬰兒溼疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎等的患病率較一般羣體爲高。

6、運動：國外報道約90%哮喘患兒，運動常可激發哮喘，又稱運動性哮喘，多見於較大兒童，劇烈持續(5-10分鐘以上)的奔跑以後最易誘發哮喘，其發生機理是百免疫性的。

7、藥物：藥物引起的哮喘也較常見。主要有兩類藥物，一類是阿斯匹林及類似的解熱鎮痛藥，可造成所謂內源性哮喘，如同時伴有鼻竇炎及鼻息肉，則稱爲阿斯匹林三聯症。其它類似藥物有消炎痛、甲滅酸等。引起哮喘的機理可能爲阿斯匹林抑制前列腺素合成，導致cAMP含量減少，釋放化學介質引起哮喘，這類哮喘常隨年齡增長而減少，青春期後發病見少。另一類藥物爲作用於心臟的藥物，如心得安、心得平等可阻斷β受體而引起哮喘，此外很多噴霧吸入劑亦可因刺激咽喉反射性引起支氣管痙攣，如色甘酸鈉、痰易淨等，其它如碘油造影，磺胺藥過敏也常可誘發哮喘發作。

小兒哮喘症狀：

1、起病

起病或急或緩，嬰幼兒發病前，往往有1～2日的上呼吸道感染，與一般支氣管炎類似。年長兒起病比較急，且多在夜間，可能與夜間氣候變化;室內積存較多的變應原如蟎及屋塵等以及血內腎上腺素在夜間分泌減少有關。發作大多經幾小時至一日後逐漸平復。特別嚴重的病例，起病一開始即呈危重型哮喘，或持續較長時間，甚至數日，稱哮喘持續狀態。

2、發作時症狀

患兒煩躁不安，出現呼吸困難，以呼氣困難爲著，往往不能平臥，坐位時聳肩屈背，呈端坐樣呼吸困難。有時喘鳴音可傳至窒外。患兒面色蒼白、鼻翼扇動、口脣、指甲紫紺，甚至冷汗淋淳，面容怕恐不安，往往顯示危重狀態，應予積極處理。

發病初起僅有乾咳，以後即表現爲喘息症狀，隨支氣管痙攣緩解，排出粘稠白色痰液，呼吸逐漸平復。有的患兒咳嗽劇烈可致上腹部肌肉疼痛。可伴或不伴有發熱。胸部體徵的吸氣時出現胸凹陷等三凹徵，而呼氣時因胸廓內壓增高，在胸骨上凹及肋間隙反見凸出，同時頸靜脈顯著怒張。叩診兩肺呈鼓音，並有膈肌下移，心濁音界縮小，提示已發生肺氣腫(但在兒童患獨，此種肺氣腫體徵在病情緩解時多自行消失，故稱肺充氣徵)。此時呼吸音減弱，全肺可聞喘鳴音及乾性羅音。嚴重病例，尤其哮喘持續狀態，兩肺幾乎吸不到呼吸音，並由於肺動脈痙攣而致右心負荷增加，以及嚴重低氧血癥導致心功能衰竭。

臨牀表現也隨引起哮喘發作的變應原而異。由上呼吸道感染引起者，胸部常可聞幹、溼羅音，並伴發熱，白細胞總數增多等現象。如爲吸入變應原引志者，先多伴有鼻癢、流清涕、打嚏、乾咳，然後出現喘憋。對食物有高度敏感者，大都不發熱，除發生哮喘症狀外常有口脣及面部浮腫、嘔吐、腹痛、腹瀉及蕁麻疹等症狀，多於進食後數分鐘出現。如對食物敏感度較輕，則發生症狀比較遲緩，往往只有輕度哮喘或呼吸困難。

3、發作間歇期症狀

此時雖無呼吸困難，表現如正常兒童，但仍可自覺胸部不適。由於導致支氣管易感性的病理因素依然存在，在感染或接觸外界變應原時可立即觸發哮喘發作，但多數患兒症狀可全部消失，肺部聽不到哮鳴音。

支氣管哮喘患兒的痰液一般是無色粘稠而透明的，有時呈泡沫狀，伴有細菌感染時痰液可轉黃。痰中可查到大量嗜酸粒細胞，有時可見到夏一科氏(Chancot-Lyden)結晶，後者是嗜0於低分子量的多肽。多數患兒痰粘稠不易咯出，量少，特症狀緩解時，則於咯出多量粘稠而泡沫的痰後呼吸困難明顯改善。但在嬰幼兒及學齡前兒童，痰液大部分嚥下。

4、慢性反覆發作症狀

哮喘本身爲一慢性疾病，但有的患兒常年發作，或雖可用藥物控制，但緩解期甚短，大多是由於急性發作控制不利或反覆感染而發生的結果。由於長期支氣管痙攣，氣道阻力增加而致肺氣腫。體格檢查可見胸部呈桶狀，前後徑加大，肺底下移，心臟相對濁音界縮小。有時雖無急性發作，但活動後亦常感胸悶氣急，肺部常可聞及哮央音，或經常合併感染，痰多，由炎性分泌物阻塞而發生肺不張，大多見於右肺中葉。有的發展成支氣管擴張，大多見於右肺中葉。有的發展成支氣管擴張，偶見合併縱隔氣腫或氣胸。嚴重者有程度不等的心肺功能損害，甚至發生肺源性心臟病。對合並變態?生鼻炎的患兒，亦可發展成慢性鼻竇炎、中耳炎。隨着病程遷延，氧代謝障礙加重，這些患兒常表現身材矮小，營養不良，駝背，往往呈類似件會面的狀態。

小兒哮喘治療護理：

儘管哮喘的病因及發病機制尚未完全闡明，但只要按照GINA和中國哮喘防治指南的治療方案規範地長期治療，絕大多數患兒的哮喘症狀能得到理想的控制，減少復發乃至不發作，能與正常兒童一樣生活、學習和活動。

一、治療目標

1、應該積極地治療，爭取完全控制症狀。

2、保護和維持儘可能正常的肺功能。

3、避免或減少藥物的不良反應。爲了達到上述目標，關鍵是制定合理的治療方案和堅持長期治療。吸入療法是達到較好療效和減少不良反應的重要措施。

二、急性發作的治療

1、治療目的：

(1)儘快緩解氣道阻塞;

(2)糾正低氧血癥;

(3)維持合適的通氣量;

(4)恢復肺功能，達到完全緩解;

(5)預防進一步惡化或再次發作;

(6)防止併發症;

(7)建立系統長期的治療方案，爭取達到長期穩定。

2、治療措施：

(1)一般措施：

A、糾正低氧血癥：嚴重的低氧血癥可導致多器官功能損害，甚至死亡。應儘快吸氧(鼻管或面罩)，通常需要吸入比較高的氧流量(3～8L/min)才能糾正低氧血癥，使血氧飽和度達到95%以上。

B、注意液體補充，避免痰液黏稠。但補液量不宜過多，以免誘發急性肺水腫。

C、監測血鉀濃度：糖皮質激素及β2受體激動藥均可引起低鉀血癥，故用藥過程中應監測血鉀濃度，根據血鉀水平予以補鉀。

(2)迅速緩解氣道痙攣：

A、β2受體激動藥：首選霧化吸入作爲第一線治療。

靜脈注射β2受體激動藥的支氣管擴張作用並不優於吸入藥物，且易產生手顫、心率增快、心率失常等不良反應，故不宜常規使用，僅用於：哮喘嚴重發作，已出現呼吸淺弱，甚至昏迷或呼吸心搏驟停;經霧化吸入足量β2受體激動藥加抗膽鹼能藥物及全身使用皮質激素未能控制喘息症狀者。靜脈滴注沙丁胺醇推薦劑量爲0.1～0.2μg/(kg•min)。在無上述藥物的醫療單位，可使用腎上腺素0.01～0.02mg/kg皮下注射，但有明顯的心率增快，血壓升高等不良反應，而且維持作用時間短(<1h)。

B、抗膽鹼能藥物：吸入抗膽鹼能藥物的支氣管擴張作用不如β2受體激動藥，且起效慢，故不推薦單獨使用。但在吸入β2受體激動藥的同時，聯用抗膽鹼能藥物可增強支氣管擴張作用並延長作用時間，通常不會增加不良反應。

C、茶鹼：茶鹼在哮喘急性發作中的作用一直有爭議。目前認爲，在吸入足量β2受體激動藥的基礎上再用茶鹼不能增加支氣管擴張效果，卻有增加副作用的危險，通常在急診室治療的前4h不推薦使用。但對於因重度及危重哮喘發作而需住院的病人建議靜脈使用氨茶鹼。

D、糖皮質激素：哮喘急性發作時全身使用激素的指徵：中-重度哮喘發作;對吸入β2受體激動藥反應不佳;已長期口服激素的基礎上仍出現病情惡化;既往有因哮喘急性發作而導致呼吸衰竭或需口服激素的病史。

(3)人工通氣：

人工通氣是搶救嚴重哮喘發作引起的呼吸衰竭的重要手段。目前尚未有公認的插管通氣的指徵。參考的插管通氣指徵：呼吸停止;血流動力學不穩定;進行性呼吸性酸中毒;頑固性低氧;神志改變;極度疲勞。

綜合判斷和動態觀察治療後的變化更有利於準確判斷插管的合理時機。在綜合判斷時要注意下列因素：

A、神志狀態：極度疲勞狀態、嗜睡、意識模糊，甚至呼吸減慢，節律不規則時，應立即進行人工通氣。切忌等到呼吸心臟停搏才考慮氣管插管人工通氣。

B、治療後的反應：嚴重哮喘發作經積極系統治療後病情進一步加重，應及早插管通氣。

C、嚴重呼吸困難：如果主要表現爲呼吸費力，而無明顯疲勞或衰竭狀態，可以在積極使用平喘藥物的同時，試用無創鼻(面)罩正壓通氣，可以延緩衰竭的發生，爲平喘藥物發揮作用爭取時間。但應用無創正壓通氣後有加重跡象者，應儘快插管。

D、發作的形式：快速起病的嚴重喘息，通常可通過積極的平喘治療而緩解;慢性反覆喘息和長期應用平喘藥物的基礎上的急性加重，對平喘藥物反應較差，緩解也比較緩慢，所以宜儘早插管。

(4)其他的治療及注意事項：

A、抗生素並非治療哮喘急性發作的直接措施，僅用於有發熱、黃膿痰等提示合併感染的病人。