壓力性尿失禁，病因及發病機制

壓力性尿失禁婦女無論是否尿道活動度增加，均存在不同程度的括約肌薄弱。國際尿控協會（ international continence society ,ICS）提出的壓力性尿失禁（urinary stress incontinence, USI）的定義是：腹壓突然增加導致尿液不自

壓力性尿失禁分輕、中、重三度，主觀、客觀分度分別爲：

1、主觀分度：

輕度：尿失禁發生在咳嗽和打噴嚏時，至少每週發作2次;

中度：尿失禁發生在走路快等日常活動時;

重度：尿失禁在站立位時即發生尿失禁。

2、客觀分度：

以尿墊試驗爲基準，可有24h尿墊、3h尿墊以及1h尿墊試驗，因24h、3h受時間、環境及患者依從性影響太大，目前較推薦的是1h尿墊試驗，但目前尚無統一標準，尚需積累經驗。以1h尿墊試驗爲依據的分度如下：

輕度：1h尿墊試驗小於2克;

中度：1h尿墊試驗2-10克;

重度：1h尿墊試驗大於10克。

一、病因

壓力性尿失禁分爲兩型。90%以上爲解剖型壓力性尿失禁，由盆底組織鬆弛引起;約10%爲尿道內括約肌障礙型壓力性尿失禁，是先天性缺陷造成的。

1.妊娠與陰道分娩是壓力性尿失禁的主要病因。妊娠和分娩過程中，胎先露對盆底肌肉過度壓迫，使用胎頭吸引器和臀位牽引等陰道手術分娩，產後腹壓增高等均可造成盆底組織鬆弛。病例對照研究發現壓力性尿失禁與初產年齡、產次、胎兒出生體重、會陰麻醉及產鉗助娩明顯相關。

2.尿道、陰道手術。陰道前後壁修補術、宮頸癌根治術、尿道憩室切除術等均可破壞尿道膀胱正常解剖支持造成壓力性尿失禁。

3. 功能障礙。先天性膀胱尿道周圍組織支持不足或神經支配不健全,爲青年女性及未產婦的發病原因。絕經後婦女由於雌激素減退，而使尿道及膀胱三角區粘膜下靜脈變細，血液供應減少和粘膜上皮退化，尿道和膀胱的淺層上皮組織張力減退，尿道及周圍盆底肌肉萎縮，因而尿失禁。雖絕經狀態與壓力性尿失禁發生相關，但發生風險並未隨年齡上升而增加。絕經前發病往往由於營養不良、體質虛弱，致尿道膀胱頸部肌肉及筋膜萎縮而導致尿失禁。

4.盆腔腫物。當盆腔內有巨大腫物，如子宮肌瘤、卵巢囊腫時致腹壓增加，膀胱尿道交接處位置降低而尿失禁。

5.體重。壓力性尿失禁的發生與患者的體重指數(Body Weight Index, BWI)過大及腹型肥胖有關。

6.週期性壓力性尿失禁。在月經後半期的壓力性尿失禁症狀更明顯，可能與黃體酮使尿道鬆弛有關。

二、發病機制

壓力性尿失禁的發病機理目前尚不清楚。沒有一種假說被廣泛接受，但可能的機制包括以下幾種：

1. 壓力傳導理論(the pressure transmission theory) 1961年Enhorning提出的壓力傳導理論是關於尿失禁發病機制的最初理論。尿道阻力降低保持有效地控尿機制需要兩個因素：完整的尿道內部結構和足夠的解剖支持。尿道內部結構的完整性取決於尿道粘膜對合和尿道閉合壓二者所產生的阻力。盆底組織的鬆弛損傷導致尿道阻力減低。有研究發現神經肌肉的傳導障礙使得腹壓增高時不能反射性地引起尿道內壓的升高。這類壓力性尿失禁爲尿道內括約肌障礙型。控尿機制良好者其近側尿道壓力等於或高於膀胱內壓力，在腹壓增加時，由於腹壓平均傳遞到膀胱及2/3近側尿道(位於腹腔內)，使尿道壓力仍保持與膀胱內壓相等或較高，因此不發生尿失禁。而壓力性尿失禁病人由於盆底鬆弛導致2/3近側尿道移位於腹腔之外，在靜止時尿道壓力減低(仍高於膀胱內壓)，但腹內壓增加時，壓力只能傳向膀胱而不能傳遞給尿道，使尿道阻力不足以對抗膀胱的壓力，遂引起尿液外溢。這解釋了膀胱頸高運動性的壓力性尿失禁的發生機理。

正常尿道與膀胱底部的后角應爲 90°~100°，上尿道軸與站立位垂直線所成的尿道傾斜角約30°。在壓力性尿失禁患者，由於盆底組織鬆弛，膀胱底部向下向後移位，遂使尿道膀胱后角消失，尿道軸從正常的30°增加至大於90°，同時尿道縮短。此時，一旦腹內壓增加，即可以誘發不自主排尿。這也從某一側面解釋了膀胱頸高運動性的壓力性尿失禁的發生機理。

2.吊牀理論(Hammock Theory) Petros從正常尿道和膀胱頸關閉機制假說上闡述了壓力性尿失禁的發生機制：尿道的關閉是由恥尾肌的前部分收縮形成所謂“吊牀”所致。“吊牀”的形成是以恥骨尿道韌帶後的部分陰道爲傳遞媒介。膀胱頸的關閉，稱之爲“扣結”，是以恥骨尿道後的部分陰道爲媒介，由“提舉支託結構”的共同收縮完成的。

“提舉支託結構”是指直腸的橫向肌和肛門周圍的縱向肌。陰道後穹隆肌電圖的測定證實了這個假說。在無尿失禁的婦女恥骨肌收縮向前拉陰道形成“吊牀”而關閉尿道腔隙。如出現陰道壁鬆弛，則尿道不能關閉而產生尿失禁。

壓力性尿失禁婦女無論是否尿道活動度增加，均存在不同程度的括約肌薄弱。目前觀察顯示所有還無法預測嚴重括約肌薄弱的婦女實施某種特定手術成功機率增加與否，抑或這些婦女接受任何手術都更易遭受失敗。