皰疹性咽峽炎：兒科醫生經常遇到的5個問題

關於皰疹性咽峽炎，大多數教科書上的描述是：該病夏秋季節高發，屬於一種特殊類型的上呼吸道感染，由柯薩奇 A 組病毒感染所致，一般起病急驟，臨牀症狀爲高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等症狀。

關於皰疹性咽峽炎，大多數教科書上的描述是：該病夏秋季節高發，屬於一種特殊類型的上呼吸道感染，由柯薩奇 A 組病毒感染所致，一般起病急驟，臨牀症狀爲高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等症狀，體檢可見咽部充血，咽峽部白色皰疹，周圍繞以紅暈，1 - 2 日後皰疹破潰形成淺潰瘍，具有自限性，病程 1 周左右，一般預後較好。

然而，在實際臨牀工作中遇到的問題卻是這樣的：

1 個典型皰疹性咽峽炎患兒 1 - 2 天后手足臀部出現皮疹了，該如何向家長解釋？

診斷明確的皰疹性咽峽炎，卻出現與病毒感染相違背的白細胞明顯升高表現，抗菌藥物用還是不用？

皰疹性咽峽炎與皰疹性口腔炎、潰瘍性口腔炎的概念混用？

引起皰疹性咽峽炎的病原體除了柯薩奇病毒 A 組之外，還有哪些病毒？

如果該病與手足口病存在一定關係，那麼預後還會像教科書上說的那麼好嗎？

爲此，本文就以上問題與大家一道進行復習總結，希望能夠幫助大家解決臨牀實際問題。

1. 引起皰疹性咽峽炎的常見病原體有哪些？

皰疹性咽峽炎系由腸道病毒感染導致，主要見於柯薩奇 A 組病毒，如 2、4、5、6、8、10、16 型， B 組 1、2、3、4、5 型也可致病，但相對少見[1]。

A 組 5、6、10、16 型是引起皰疹性咽峽炎流行的常見病原 [2, 3]，近年發現 EV71 也是皰疹性咽峽炎的重要病原之一[4]。

2. 皰疹性咽峽炎與手足口病的關係是什麼？

皰疹性咽峽炎與手足口病具有一部分相同的致病病原，並且有類似的流行季節與臨牀症狀，所以二者之間經常容易混淆。

按照《 2010 版手足口病診療指南》：

在手足口病流行季節，患兒皰疹性咽峽炎早期手足臀部尚未出現皮疹時，需注意與家長溝通，觀察手足臀部皮疹，如始終未見手足臀部皮疹，則可按皰疹性咽峽炎處理，不宜診斷手足口病 ；

一旦發現手足臀部典型皰疹，則應按照手足口病處理；

對於重病例與皮疹不典型病例，需結合病原學或血清抗體作出診斷[5] 。

3. 白細胞升高，用不用抗菌藥物？

一般認爲，細菌性感染可見白細胞總數與中性粒細胞增高，病毒性感染白細胞多正常或減低，且分類常見淋巴細胞爲主。

但這種規律並不適用於所有病毒感染，如臨牀上 EB 病毒、腺病毒、腸道病毒、流行性乙型腦炎病毒感染則更常見到白細胞總數與中性粒細胞升高表現 [6]。

白細胞計數升高的皰疹性咽峽炎患兒在臨牀上比較常見，往往不一定存在細菌感染[7] 。臨牀研究證實，在病毒感染早期常出現白細胞總數與中性粒細胞升高，這種情況可在幼兒急疹、病毒性腦膜炎、腦炎患兒得到驗證[8] 。

也有研究結論認爲，在上呼吸道感染患兒中，白細胞輕度升高並不能提示細菌感染，而更多則是病毒感染導致，當白細胞計數＞13.5×109/L 時提示細菌感染的可能性較大 [6]。

臨牀上皰疹性咽峽炎使用抗菌藥物的情況很常見，不排除少數患兒存在混合細菌感染可能，但如結合患兒臨牀症狀或按照一元論的診斷原則，其實大部分患兒可能無需使用抗菌藥物。

4. 如何鑑別診斷（主要鑑別要點見表 4）？

(1) 潰瘍性口腔炎：健康兒童其實很少見

(2) 皰疹性口腔炎：健康嬰幼兒常見

(3) 皰疹性咽峽炎：健康嬰幼兒常見

5. 治療與預後如何？

一般對症治療即可，不能進食的患兒可酌情予以營養支持治療。

經典的皰疹性咽峽炎一般預後較好，但由於引起該病的腸道病毒類型較多，臨牀上需注意危重症症及併發症的發生，如柯薩奇病毒 A 組的某些型別及柯薩奇病毒 B 組是引起病毒性心肌炎的常見病原體，特別是臨牀少見但危害極大的暴發性心肌炎則是更需注意的。

腸道病毒 EV71 型也是皰疹性咽峽炎的常見病原體之一，所以，臨牀醫生對於病情反覆或臨牀表現進行性加重以及無法用皰疹性咽峽炎解釋的特殊病例要提高警惕，注意篩查，及時發現重症患兒。

6. 小結

潰瘍性口腔炎、皰疹性口腔炎、皰疹性咽峽炎的 3 者鑑別，請記住：「口腔三部曲」；

疹性咽峽炎一般預後較好，但由於引起該病的腸道病毒種類繁多，部分重症患兒可能隱藏其中，需要注意早期識別；

皰疹性咽峽炎與手足口病的致病病原、流行季節、臨牀表現存在重疊，容易混淆，臨牀醫生應該引起重視；

白細胞輕度升高的皰疹性咽峽炎患兒，多數並不存在細菌感染，應避免過度使用抗菌藥物。