爲什麼這孩子的肺炎老是治不好?
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警惕誤診!
患兒,女性,2歲1月,因“咳嗽4月,反覆氣促1月,加重1周”入院。
患兒於4月前開始出現咳嗽,劇烈運動時咳嗽加重或誘發,伴痰鳴,無發熱,無嗆咳,曾多次到當地醫院就診,均診斷“支氣管肺炎”,予急診輸液或住院治療,咳嗽有所減輕,但反覆;曾行胸部CT示支氣管肺炎,並排除異物。
近1月來偶有氣促,多於咳嗽加重期或劇烈活動時出現,晨起加重,夜間減輕,無伴面色蒼白或發紺。
近4月來服用過“中藥”、“西藥(包括抗生素及不規則全身用糖皮質激素)”,治療後咳嗽、氣促均能減輕,但仍反覆。
1周前患兒咳嗽加重,伴痰響,無氣促,來診,予收住院治療。
▎既往史:有溼疹病史。
▎家族史:父親有過敏性鼻炎病史。
▎入院查體:
T 36.7℃,R 36次/分,P 119次/分,SPO2 98%,體重 10kg。陽性體徵:呼吸尚平順,吸凹徵(+/-),雙肺呼吸音粗,左右對稱,可聞及細溼性囉音。
▎輔助檢查:
血常規:WBC 7.8×109/L,NEUT% 52.2%,LY% 33.7%,HGB 135g/L,PLT 254×109/L;CRP 2.5mg/L;血沉正常。
胸片:支氣管肺炎。
過敏原檢測:雞蛋白(1級),腰果(2級),羊肉(2級)。
潮氣肺功能提示(詳見下圖):中-重度阻塞性通氣功能障礙。
對此,大家考慮診斷什麼?
咳嗽痰鳴、雙肺細溼性囉音且胸片支氣管肺炎,這不就是支氣管肺炎的診斷標準麼?
診斷支氣管肺炎,大家是否會提出質疑?
沒錯!這不是支氣管肺炎,而是一個肺炎型哮喘!
主要考慮如下:
第一,患兒頻繁發作性氣促、喘息。
第二,運動誘發的咳嗽。
第三,抗哮喘治療有效,主要體現在全身用糖皮質激素時症狀好轉,停藥後又復發。
對此,入院後予行哮喘規範化治療一週後,患兒病情好轉出院,出院後規範化治療並定期隨訪。
住院及出院後複查潮氣肺通氣功能,可見達峯時間比及達峯容積比都逐步改善。
那麼,什麼是肺炎型哮喘呢?
這是一種非典型哮喘,其病理生理爲慢性氣道炎症與氣道高反應性爲特徵的異質性疾病。但與典型哮喘不同的是,其氣道內黏液腺增生及腺體分泌亢進尤爲突出,而且臨牀肺部聽診常無哮鳴音,所以,很多小朋友常常被誤診爲支氣管肺炎。
有報道,有個別病例誤診時間最長達半年,期間使用過長時間的抗生素,並且常不規則的全身靜脈用糖皮質激素。
如何與支氣管肺炎進行鑑別呢?
我們來總結一下要點:如果在臨牀工作中,對於一些長時間晝夜咳嗽、肺部溼囉音體徵變化大,而中毒症狀不明顯,長期抗生素治療無效(2-4周以上)的患兒應考慮本病,減少誤診,並避免抗生素的濫用。
最後,感謝蔡曉瑩醫師提供該臨牀病例。
參考文獻:
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4.俞善昌.重提“肺炎型哮喘”的診斷[J].中國實用兒科雜誌,2007,22(4);252-253
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