維生素D吃多了怎麼辦
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維生素D吃多了怎麼辦?維生素D能多吃嗎?維生素D多吃了有副作用嗎?維生素D中毒在我國常見嗎?維生素D中毒如何診斷及治療?
維生素D缺乏是一個世界範圍內的公共健康問題,據估計全世界大約30%~50%的兒童和成人存在維生素D缺乏。吳光馳等研究表明,我國總體維生素D缺乏率39.3%,北方比南方發病率高,北方地區冬季新生兒普遍存在維生素D缺乏。
近年來,大眾對維生素D缺乏的危害認識得越來越深入,合理補充維生素D對於嬰兒生長髮育有著不可替代的益處,對兒童生長髮育、內分泌及免疫方面的影響具有不可忽視的作用。嬰幼兒作為維生素D缺乏的高危人群,生後常規補充維生素D已成為共識。美國兒科學會推薦,對於足月兒生後即開始補充維生素D 400IU,直到青春期。
隨著人們對補充維生素D缺乏的重視,維生素D補充過多導致中毒的案件屢有報道,儘管發生率不高,醫務工作者普遍缺乏足夠認識,處理不到位或矯枉過正在臨床並不少見。
1維生素D過量服用的案例
一個案例,描述如下“3月大的寶寶吃維生素D3過量,一次性吃了36000 IU的維生素D3。然後在急診洗胃,一入院出現氣促,呻吟,迴圈欠佳,很快上了呼吸機,拍了片子是肺炎,予抗感染治療……”
進一步追問,得知患兒血鈣1.1 mmol/L左右,服藥3天后查血25-(OH)D為22.4 nmol/L。那麼,問題來了,臨床遇到這種維生素D服用過量的案例怎麼處理?該患兒是否為維生素D中毒?維生素D中毒在我國常見嗎?維生素D中毒如何診斷及治療?
2該患兒是否為維生素D中毒?
目前,對於維生素D中毒定義的濃度水平還沒有完全達成共識。美國內分泌學會認為25(OH)D濃度超過375 nmol/L為維生素D中毒,並伴隨維生素D升高相關的高鈣血癥或高鈣尿症以及降低的甲狀旁腺激素(PTH)。有專家共識認為,為了安全起見,共識採用更加保守的標準:血清25-(OH)D濃度超過250 nmol/L且伴有血鈣升高以及PTH降低為維生素D中毒。
2010年中華醫學會兒科學分會兒童保健學組頒佈了《兒童微量營養素缺乏防治建議》中認為,血清25-(OH)D>250 nmol/L為維生素D過量,而>375 nmol/L為維生素D中毒;維生素D過量可造成高鈣血癥、高鈣尿症以及抑制中樞神經系統和異位鈣化。當血鈣>3 mmol/L,並有大量食用維生素D病史時,高度懷疑維生素D中毒。
從上述三個權威的維生素D中毒的定義來看,維生素D中毒包括過量服用史、血清25-(OH)D和高鈣血癥,顯然案例中的患兒都沒有達到維生素D中毒的程度。由於患兒服用的劑量相當於90天的生理需要量,屬於超劑量服用,患兒是否會出現延遲中毒的現象呢?
3過量服用維生素D是否會出現延遲中毒的現象呢?
重視病理生理,明確機制,方能掌舵轉歸。我們知道,維生素D3經過腸道吸收進入淋巴系統,成為乳糜微粒,繼而入血。此時維生素D是沒有活性的,在肝臟25羥化酶作用下羥化為25-(OH)D,這是維生素D的主要迴圈形式,也是臨床診斷維生素D缺乏或過量與否的指標。
特別值得一提的是,由於維生素D屬於脂溶性維生素,可在人體脂肪組織儲存,半衰期大約2個月,這也是維生素D中毒所致的高鈣血癥常難以緩解或在短期內反覆出現的原因。換句話說,該患兒也可能存在維生素D3服用過量,而吸收了的維生素D尚未完全轉化為25-(OH)D,1,25-(OH)2D。也就是說,過量服用維生素D有可能會出現延遲中毒的現象。但並不意味著該患兒可能出現延遲中毒的現象。那麼,患兒服用3.6萬IU的維生素D是否會引起中毒呢?
4嬰兒維生素D中毒的劑量如何?
在動物研究中,維生素D中毒劑量為2萬IU/kg,致死劑量為35萬/kg;在人類,半致死劑量為84萬IU/kg。當維生素D攝入總量達到24萬~45萬IU時,可使血鈣升高至14 mg/dl,導致維生素D中毒。
有報道認為,每日攝入2.5萬IU維生素D,25-(OH)D濃度高於350 nmol/L時,血鈣會明顯升高,有維生素D中毒的風險。而在一篇報道中,由於母親誤讀了維生素D說明書,將400 IU/滴理解為400 IU/ml,導致嬰兒每日攝入14400 IU維生素D長達4個月,從而出現嘔吐、脫水、厭食等維生素D中毒的症狀,檢測其血清25-(OH)D濃度超過375 nmol/L。有研究顯示,維生素D中毒劑量有較大的個體差異,此外還可能與維生素D吸收時間與實驗室評估的時間長度不等有關。
事實上,對於活動期佝僂病,我國兒保專家採用的口服或肌注維生素D 20~30萬U,間隔一個月,可以再給2~3次。維生素D治療量可維持作用2~3個月。此方案提出已20年,全國廣泛使用,未見有維生素D中毒的報道。吳光馳等研究更是證實,口服維生素D 30萬U治療佝僂病安全、有效、無中毒發生。
當然,上述大劑量維生素D是針對佝僂病活動期的患兒,而不適用於正常兒童。儘管如此,無論是國內還是國外報道的維生素D中毒病例,其一次性使用劑量均在20萬IU或以上。從上述資料可以發現,患兒服用的維生素D僅為3.6萬 IU,發生中毒的可能性不高。
5為什麼不同年齡和體重兒童維生素D的推薦攝入量相同?
我們知道,兒童用藥是依據年齡和體重來計算的,不同體重患兒採用不同的藥量進行治療。但是,細心的你可能會發現,我們的維生素D是採用“一視同仁”的方法,即補充固定的生理需要量(400 IU/d),而不論年齡和體重。甚至,對於早產/低體重、雙胎嬰兒的推薦攝入量更高(800~1000IU/d)。這是為什麼呢?
首先,維生素D是營養素而不是藥品;其次,維生素D是脂溶性維生素,攝入後,可儲存在脂肪等細胞,機體需要時會釋放出來;再次,越是小年齡的嬰幼兒或早產兒,對維生素D的需要量越大。
那麼,嬰幼兒維生素D可耐受的上限值(UL)是多少呢?2011年,美國醫學研究所評估了維生素D可耐受的上限值,他們認為:對於0~1歲嬰兒,每日攝入1000IU維生素D不會出現高鈣血癥、高鈣尿症以及異位鈣化的風險。此外,值得一提的是,UL不是目標攝入量,而是攝入量一旦超過UL值,潛在的有害風險就會增加,應引起重視,應監測血清25-(OH)D水平。
那麼,患兒雖然中毒的可能性不高,患兒什麼時候應該恢復補充維生素D呢?臨床上,經常有家長會問,如果漏服維生素D,次日可否補回來。由於維生素D服用後可儲存在體內,因此對於漏服的情況次日是可以補服的。同理,患兒過量服用維生素D,可儲存在體內,可在今後一段時間內停服維生素D。而至於何時再次開始補充生理需要量,建議監測血25(OH)D水平來調整。
全國佝僂病防治科研協作組提出的維生素D預防佝僂病的劑量是:嬰兒期每日1次服400~800IU或每月1次服維生素D 5萬U或10萬U,或每季1次服維生素D15萬或30萬。案例中,患兒誤服維生素D 3.6萬U,只需要停服<1個月的維生素D即可,而無需特殊干預。
6維生素D中毒的診斷
維生素D中毒早期缺乏特異的臨床症狀,常見有厭食、噁心、嘔吐、煩躁、尿頻、煩渴、便祕、乏力等。由於維生素D中毒與缺乏的症狀重疊,故實驗室檢查對維生素D中毒診斷顯得尤其重要。
如前所述,目前對於維生素D中毒的血清25-(OH)D水平仍有爭議,但大多數認為當血清25-(OH)D>250 nmol/L時為維生素D過量;25-(OH)D>375 nmol/L時為維生素D中毒。但也有研究支援,只有血清25-(OH)D>600 nmol/L時才導致遊離1,25(OH)2D升高,並進而引起血鈣升高;甚至有建議血清25-(OH)D>750 nmol/L時才診斷維生素D中毒。
維生素D營養情況/判斷標準
維生素D嚴重缺乏/20~25nmol/L
維生素D缺乏/25~50 nmol/L
維生素D不足/60~75 nmol/L
維生素D理想水平/75~250 nmol/L
維生素D過量/250~375 nmol/L
維生素D中毒/>375 nmol/L
維生素D中毒的表現實際上就是高鈣血癥的臨床症狀,如心律失常、異位鈣化、神經系統抑制等。因此,血鈣濃度>3mmol/L是高鈣血癥的診斷依據,也是診斷維生素D中毒的必備試驗指標。來源:2010年《兒童微量營養素缺乏防治建議》維生素D營養的判斷標準
血鈣升高也必然導致尿鈣排洩增加,甚至在血鈣上升以前,尿鈣就已升高。因此,高鈣尿症可能是一個更敏感的反映維生素D過量或中毒的指標,但導致尿鈣升高的因素是多種多樣的。尿鈣/肌酐比值>1 mmol/L時為高鈣尿症。
臨床診斷維生素D中毒應具備以下條件:
■ 病史:大劑量補充維生素D病史;
■ 非特異性臨床症狀:厭食、噁心、嘔吐、煩躁、尿頻、煩渴、便祕、乏力等;
■ 必要的實驗室檢查:25-(OH)D>375 nmol/L;血鈣>3 mmol/L;
■ 其他的輔助檢查:尿鈣、骨骼X線、B超;
對於無法檢測血清25(OH)D的基層醫院,可以在獲得大劑量使用維生素D病史以及血鈣>3 mmol/L時,高度懷疑維生素D中毒可能。
7我國普遍存在過度診斷維生素D中毒
2004年吳光馳等就之前30年我國維生素D中毒病例177例進行了相關分析,提出某些僅以臨床症狀為依據,而無血清鈣升高的維生素D中毒病例的診斷值得商榷。2004年後,我國文獻報道的維生素D過量或中毒病例更多,其中部分病例的診斷依據明顯不足。過度診斷維生素D中毒可能妨礙臨床正確使用維生素D補充劑。
我國著名的兒童保健專家盛曉陽教授分析了2004年1月至2010年5月我國維生素D中毒的報道,檢索到17篇,共11篇病例報告進入分析,整理出維生素D過量或中毒病例475例。報道中主要診斷依據是大劑量維生素D使用病史以及臨床表現,僅209例測定了血清25(OH)D,93例測定了血鈣;其他診斷依據為高鈣尿症、腎臟B超和骨骼X線等。
分析顯示,在報道的全部475例病例中,只有23例(4.8%)符合維生素D中毒診斷;17例(3.6%)明確存在維生素D過量,並可能有少數維生素D中毒病例;234例(49.3%)提供資料不全,無法肯定診斷,但可能有部分維生素D中毒病例;還有201例(42.3%)則缺乏必要的診斷依據,不符合維生素D中毒診斷。“也就是說,我國文獻報道的維生素D中毒至少有90%以上的病例值得商榷,而臨床實際可能更高。”
8嬰兒維生素D中毒的治療
綜上所述,維生素D中毒在臨床並不多見,即使存在過度服用維生素D的情況,也很少引起維生素D中毒,而我國對維生素D中毒常存在過度診斷的情況。儘管如此,我們依然需要了解維生素D中毒的治療。
(1)祛除病因:立即停服維生素D,低鈣低磷飲食,維生素D水平可隨時間逐漸下降,大約需要幾周時間。監測25(OH)D及血鈣水平。
(2)補液利尿:治療高鈣血癥最常用的是靜脈滴注生理鹽水,增加腎小球濾過率以及鈣的排除。可與利尿劑聯合應用。值得一提的是噻嗪類利尿劑可提高遠端小管對鈣的重吸收,會進一步加重高鈣血癥,應避免使用。
(3)糖皮質激素及降鈣素:對於有症狀的高鈣血癥,如果水化及利尿劑應用後症狀仍持續存在,可應用糖皮質激素以及降鈣素。糖皮質激素抑制腎對鈣的重吸收,同時抑制1,25(OH)2D的產生和活性,從而降低腸道對於鈣的吸收。降鈣素可抑制破骨細胞活性,減少骨的重吸收,但由於應用後出現降鈣素受體下調,影響效果,故主要體現給予首次劑量後的48小時之內。
(4)磷酸鹽:在維生素D中毒的患者中,骨吸收是增加的,骨吸收抑制劑藥物被應用於臨床。阿倫磷酸鈉、氨羥二磷酸二鈉等磷酸鹽,可成功降低維生素D中毒的血鈣濃度。在嬰兒維生素D中毒的研究中,口服阿倫磷酸鈉能迅速將血鈣濃度降到正常水平,較潑尼鬆的療程縮短了4倍。氨羥二磷酸二鈉也被認為是安全有效的,可縮短病程,從而有效減少腎臟鈣沉著症的發生,均可作為治療維生素D中毒的一線藥物。
(5)血液透析:對上述治療無效且威脅生命的高鈣血癥,可採取血液透析的辦法,尤其適用於急性或慢性腎衰竭或高鈣血癥的危險期,但在嬰幼兒較少應用。
【參考文獻】
中華醫學會兒科學分會兒童保健學組.兒童微量營養素缺乏防治建議.中華兒科雜誌,2010(7):502~509
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