患兒聲音嘶啞，你只知道急性喉炎？這個病因不能忽視！

及時行喉鏡檢查，以免耽誤病情。

病例回顧

患兒，男，90天，因聲音嘶啞2d入院。

▎現病史：

患兒於2d前無明顯誘因出現聲音嘶啞，偶咳，呈犬吠樣，無發熱，就診於社區診所，予“布地奈德”霧化後聲音嘶啞稍減輕。

入院當天患兒聲音嘶啞加重，繼續霧化治療聲音嘶啞未見好轉，哭鬧時出現呼吸困難，同時有發熱，就診於筆者所在醫院。

患兒自發病以來，精神欠佳，吃奶及睡眠欠佳，大小便如常。

既往體健，足月順產出生，無缺氧及窒息病史。

▎查體：

T：37.6℃，P：130次/min，R：40次/min，神清，精神欠佳，咽部充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，無明顯乾溼囉音，心音有力，律齊，腹軟，未觸及明顯包塊，神經系統查體未見明顯異常。

▎輔助檢查：

血常規：白細胞：WBC 15x10^9/L，N：72%，L：28%，RBC、Hb、Plt 正常，CRP：20mg/L，PCT：0.03ng/mL，肝腎功能、心肌酶、離子測定未見異常，呼吸道病原檢測均陰性。

▎初步診斷：

1.急性喉炎

2.喉梗阻 I 度

▎治療經過：

入院後予頭孢硫脒、氫化可的鬆靜點抗感染、抗炎，並霧化布地奈德緩解喉頭水腫。入院當天下午患兒聲音嘶啞好轉，哭鬧時無明顯呼吸困難。

夜間，患兒忽然出現喉鳴及呼吸困難，口脣青紫，三凹徵陽性，聽診肺部呼吸音明顯降低，心率快，予布地奈德霧化同時吸氧，並予氫化可的鬆靜點，10分鐘後患兒呼吸困難無明顯好轉，遂轉入PICU行氣管切開術，第二天行喉鏡檢查，提示：聲門下狹窄。

1 什麼是聲門下狹窄

聲門下狹窄是喉氣管狹窄中最常見的類型。（喉氣管狹窄是由先天性或後天性因素導致的喉氣管瘢痕組織的形成，致呼吸道狹小，從而影響呼吸。）

在足月新生兒中，聲門下狹窄定義爲在環狀軟骨水平，氣道直徑小於4mm，在早產兒中則定義爲小於3mm。

2 聲門下狹窄病因

引起小兒聲門下狹窄的病因主要分爲先天性及獲得性兩類。

先天性聲門下狹窄，較少見，引起的原因主要有喉軟骨發育畸形，其中主要以環狀軟骨畸形爲主，表現爲環狀軟骨不同程度的形態異常；其次爲先天性喉蹼、喉氣管軟化等，常與先天性心腦血管異常合併發生。

獲得性聲門下狹窄，主要是由反覆醫源性的氣管插管、頸部外傷所致，其次爲喉氣管手術後，如喉乳頭狀瘤、喉癌、氣管切開術後等。喉氣管特異性感染：如結核、梅毒也可遺留狹窄。

3 聲門下狹窄分度

聲門下狹窄國際上以Myer-Cotton分度方法爲主。

一度狹窄：管腔阻塞面積佔總面積的0~50％；

二度狹窄：管腔阻塞面積佔總面積的51％~70％；

三度狹窄：管腔阻塞面積佔總面積的71％~99％；

四度狹窄：管腔完全閉塞。

聲門下狹窄的分度（圖片來源：https：//）

一、二度屬輕度狹窄，三、四度屬重度狹窄。

4 臨牀表現及診斷方法

根據狹窄程度，患兒會表現爲不同程度的呼吸困難及喉喘鳴。

對於嚴重的喉氣管狹窄的患兒，可表現爲出生後哭聲微弱、聲音嘶啞、臉色青紫等症狀。

輕度患兒在間歇期可無明顯臨牀表現，而上呼吸道感染後局部聲門下黏膜水腫會使原本的狹窄更爲顯著，導致症狀加重。

需要注意的是，反覆或者經久難愈的喉氣管支氣管炎應高度懷疑喉氣管狹窄，並需進一步檢查診斷明確。

電子或纖維喉鏡檢查是最基本的檢查方法，可以對狹窄部位和嚴重程度做出判斷。

5 如何治療？

喉氣管狹窄主要以外科治療爲主，包括內鏡下手術、喉氣管重建術、喉氣管端端吻合術，無論採用哪種術式，最終目的都是擴大原本喉氣管狹窄部位，使患兒儘早拔管，恢復正常生活。

偏一側的孤立狹窄或環周狹窄長度較短（一般<1cm）的聲門下狹窄可以選擇內鏡下治療。用CO2激光、顯微器械放射狀切開瘢痕組織，也可用等離子刀、氬氣刀或動力吸切器等切除，放置支撐器。

內鏡下治療失敗應改用開放手術修復。

二、三度狹窄的患兒，適合用喉氣管重建的方法。切開氣管前壁後在黏膜下切除瘢痕組織，儘量保留健康黏膜，用肋軟骨、甲狀軟骨、胸舌骨肌皮瓣、胸鎖乳突肌鎖骨膜瓣等自體組織加寬管腔。

三、四度狹窄的患兒，適合用環氣管部分切除術，前提是狹窄上緣距離聲帶下緣至少3mm以上，以便吻合時不損傷聲帶。

6 手術時機

有嚴重呼吸困難而又未行氣管切開者應先行氣管切開，解除氣道梗阻後再考慮進一步治療。已行氣管切開者應選擇合適的手術時機。

外傷和氣管插管引起的聲門下狹窄，常有顱腦外傷、腦出血或腦梗、嚴重心肺疾病等原發疾病，應待病情穩定至可以耐受全麻手術時再行治療。

有中樞神經系統疾病的患者應很好地評估其吞嚥功能，以免解除氣道狹窄後出現嚴重誤咽。對於非特異或特異性炎症引起者，如複發性多軟骨炎、Wegener肉芽腫、結核、梅毒等患兒，應行保守治療待病情控制後再行外科治療。

喉癌術後喉狹窄原則上應在術後3年無復發時再考慮手術治療，對急於拔除氣管套管以提高生活質量的患者，也可提前手術，但應做好充分的溝通工作。

思考

1  本例患兒無反覆醫源性的氣管插管，既往無頸部外傷及手術史等。實驗室檢查未見結核、梅毒感染證據，無相應臨牀表現及病史，暫不考慮獲得性聲門下狹窄。

追問病史，患兒家屬訴從出生至今，患兒偶有哭鬧時聲音嘶啞，但無發熱現象，症狀很快消失，未予重視，應爲先天性聲門狹窄。

2  接診聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、喉鳴、吸氣性呼吸困難的患兒時，首先考慮的是急性喉炎。那麼，聲門下狹窄與急性喉炎等其他導致聲音嘶啞的疾病怎麼鑑別？

① 喉癌：聲音嘶啞，乾咳，咳痰裏面有血絲，聲音越來越低，直至沒有聲音，之後出現呼吸障礙、吞嚥困難。

② 急性喉炎：此病是病毒或者細菌感染引起，大多會伴隨發熱、流涕或者咳嗽等症狀，聲音嘶啞常忽然出現。

③ 異物：大多有異物吸入病史，忽然出現聲音嘶啞或呼吸發憋，肺部聽診有呼吸音低。

④ 先天性畸形：患兒大多生後聲音嘶啞或失音，並可有程度不等的呼吸困難和喘鳴。

3  家長們如何及早發現並就醫？

如果孩子出現像“小狗樣”的咳嗽、聲音嘶啞或者聲音嘶啞進行性加重，需及時就診，以免長期缺氧影響生命安全。

III 度以下喉梗阻經抗感染、抗炎、霧化糖皮質激素治療後聲音嘶啞大多會有好轉。如果經常規激素治療無效或症狀反覆，一定要考慮異物、畸形、佔位等問題，聽醫生建議及時行喉鏡檢查，以免耽誤病情。

如果父母沒有親自帶孩子或者家中有二胎的情況，一定要問清楚看護人“有沒有異物吸入史”，方便醫生迅速判斷病情、做出診斷並及時治療。

參考文獻：

[1]王穎， 李曉豔. 兒童喉氣管狹窄的研究進展[J]. 臨牀耳鼻咽喉頭頸外科雜誌， 2018， 第32卷(21)：1684-1686.

[2]崔鵬程，肖水芳，鄭宏良，李進讓.喉氣管狹窄診斷與治療專家共識[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌，2018，53(06)：410-413.

[3]JEFFERSON ND，COHEN A P，lottic stenosis[J]n Pediatr Surg，2016，25：138-143.

[4] Cotton RT．Management of subglottic stenosis[J]aryngol Clin North Am2000．33(1)：111一130．

[5] ChenWX，RuanYY，CuiPC，eta1．Long—term resultsofthe sternohyoid myocutaneous rotary door flap for laryngotracheal reconstruction[J]．AnnOtolRhino1Laryngol，2002，111(1)：93-

95．

[6] CuiP， Gao P，Luo J， eta1． Thyroid alarcartilage graft laryngotraeheal reconstruction inadults[J]． OtolaryngolHead Neck Surg， 2011， 144 (5 )：747-750．

[7] 劉良發，武文明，王嘉陵等.外傷性喉氣管狹窄63例臨牀分析[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌，2009，44(5)：389-394．

[8]孫雨. 小兒爲什麼聲音嘶啞？[J]. 數位時尚(幼兒教育)， 2016， (6)：32.