影響促排卵結果的因素有哪些？

促排卵的質量可受到包括患者不孕原因及基礎狀況、不同促排卵方案和藥物的選擇及治療中機體各種激素水平變化等因素的影響，反映促排卵質量的指標包括獲卵數目、卵母細胞及胚胎質量、着牀率及臨牀妊娠率等。我們主要就促排卵治療中可能影響卵母細胞質量的相關影響因素進行闡述。

1.促性腺激素對促排卵質量的影響

Falck提出了“兩種細胞，兩種促性腺激素”學說，明確了卵泡刺激素（FSH）與黃體生成激素（LH）在卵泡發育過程中的重要作用。臨牀常用的促排卵藥物成分以FSH和LH爲主。傳統的促排卵模式以較高劑量的FSH促排卵以刺激多個卵泡的同步發育和成熟。

然而，近來有研究提示高濃度FSH可能對卵母細胞質量有不利影響。Eppig等報道了高濃度FSH對卵母細胞發育潛能有不利影響。我中心通過小鼠模型研究了不同質量濃度FSH 對體內及體外成熟的卵母細胞發育潛能的影響，通過對不同質量濃度FSH 作用後卵母細胞紡錘體和染色體對比、受精後發育、胚胎移植後着牀率和妊娠率的觀察以及出生小鼠的評估，發現高質量濃度FSH 可能會降低卵母細胞發育潛能，對於人類不同質量濃度FSH對卵母細胞及胚胎質量的影響還有待更深入的研究。

一方面，Balasch等提出了LH“治療窗”的概念，認爲LH水平過高或過低對於卵泡質量均會帶來不利影響。過高LH水平會使顆粒細胞分裂受到抑制，卵泡發育停止或閉鎖、過早黃素化或排卵；另一方面，LH水平過低會導致雌激素合成前體不足，卵泡顆粒細胞對FSH的反應低下而影響到冠丘複合體的成熟及黃體生長等過程，進而影響卵泡質量。

目前，在促排卵週期中添加LH是否能改善促排卵質量與臨牀結局尚未得出統一的結論。有學者認爲促排卵過程中在非選擇性人羣添加LH能提高妊娠率。然而，另有研究提示在非選擇性人羣中加用LH對促排卵的臨牀結局並無作用、甚至產生不利影響。而薈萃分析提示，在非選擇性的人羣中添加LH對促排卵臨牀結局並無顯著改善。

Yazici等報道對於卵巢低反應患者，促排卵中添加LH可顯著提高着牀率與臨牀妊娠率。Konig等報道對於高齡患者而言，加用LH對促排卵的臨牀結局並無顯著改善。而2012年Hill等發表的薈萃分析提示加用LH可顯著提高高齡患者的臨牀妊娠率和着牀率。

2011年亞洲有關促排卵週期中補充LH治療的共識做出瞭如下建議：（1）補充外源性LH的最佳指徵是既往促排週期中的卵巢反應不良，建議該類患者下一週期考慮外源性重組LH（rLH）。（2）本次促排週期卵巢反應欠佳的患者可添加rLH以提高卵巢對刺激的反應性。（3）建議年齡大於35歲的女性考慮在月經週期第6天開始添加75 U rLH［14］。目前，對補充LH最適患者人羣的確定以及補充的時機、劑量等問題，仍需更多的高質量臨牀試驗加以明確。

2.雌孕激素對促排卵質量的影響

促排卵過程中使用外源性促性腺激素促進多卵泡發育可產生高雌激素水平，而高雌激素水平對卵子及胚胎質量的影響還未得出一致結論。有動物實驗提示，促排卵會增加小鼠卵母細胞染色體異常的比例。Valbuena 等研究認爲高水平的雌激素可能對卵裂期的胚胎產生直接的毒性作用，使得胚胎的黏附能力下降，並提出降低雌二醇水平或減少胚胎在卵裂期暴露於高雌二醇環境的時間都是提高高反應者種植率的方法。

然而，更多臨牀研究提示高濃度甾體激素主要使子宮內膜容受性降低，而對卵子及胚胎質量並未產生顯著影響。促排卵過程中孕酮水平的升高對子宮內膜容受性與胚胎着牀的不利影響目前已被普遍接受。有研究認爲晚卵泡期孕酮水平升高對卵母細胞的質量、受精率、卵裂率和胚胎質量並沒有顯著影響。

2010年我們進行的多中心、大樣本回顧性臨牀研究表明，高雌激素、孕酮狀態對於凍融胚胎移植後的臨牀妊娠率、流產率無影響，提示高雌孕激素對卵母細胞和胚胎質量並未發生顯著影響，而促排卵治療中雌孕激素過高者可能主要導致子宮內膜容受性下降，均可以通過凍融胚胎移植提高優質胚胎移植後妊娠率。

1.3 其他激素對促排卵質量的影響

促排卵治療中卵泡質量還可受雄激素、生長激素等多種激素的影響。近來，有學者報道了添加雄激素與生長激素等方法以期改善患者的促排卵質量。雄激素在卵泡發育和顆粒細胞增殖過程中具有重要作用。

理論上增加卵巢內雄激素濃度可能增加顆粒細胞FSH受體的表達,增加卵巢對FSH敏感性。脫氫表雄酮（DHEA）是合成雄激素並進一步轉化爲雌激素的前體物質。近來有研究提示對於卵巢反應不良患者，補充DHEA能與FSH發揮協同作用，能提高獲卵數與胚胎質量，並降低週期取消率。

生長激素（GH）的生理作用主要是促進細胞生長與代謝，生長激素能通過上調胰島素樣生長因子- 1（insulin-like growth factor-1， IGF-1）的合成，加強FSH依賴性顆粒細胞的分化，從而調節卵泡發育。Kucuk等報道FSH促排卵過程中添加生長激素能顯著提高獲卵數、成熟卵子數、受精數及胚胎質量。Kyrou等發表的薈萃分析提示應用生長激素能有效提高卵巢反應不良患者的活產率。然而，DHEA與生長激素臨牀應用的方式、劑量等目前尚無一定的標準，且其有效性仍有待進一步的大樣本前瞻隨機對照研究加以證實。

1.4 不同方案對促排卵質量的影響

目前，儘管多數中心針對卵巢正常反應者首選促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）長方案，但隨着新一代GnRH拮抗劑的廣泛應用，拮抗劑方案受到越來越多關注。拮抗劑方案縮短了治療時間，對於病人更加方便，舒適且經濟，減少了卵巢過度刺激綜合徵（OHSS）發生以及促排卵的不良反應，同時該方案雌激素水平的降低也有利於胚胎種植，目前該方案的運用已從卵巢低反應人羣逐漸擴大到了年輕，卵巢正常反應及高反應等人羣。

我中心對GnRH激動劑與拮抗劑促排卵移植後妊娠及分娩結局情況進行了回顧性研究，結果顯示激動劑組可利用胚胎數較多，臨牀妊娠率較高，足月分娩率亦較高。作者認爲對於正常反應患者，GnRH激動劑長方案臨牀妊娠和分娩結局更優，但對於預計卵巢高反應患者，可考慮選擇拮抗劑方案減少患者治療後OHSS發生的風險，保證患者治療安全。

黃體期促排卵是近年來開始被嘗試的一種新的促排卵方案。唐奕等報道了對於卵巢反應不良患者實施黃體期促排卵可增加獲卵數、成熟卵子數、受精卵數以及冷凍胚胎數，從而爲提高妊娠率提供了可能。該方案對獲卵質量的影響相關的臨牀應用及動物實驗研究較少，其臨牀應用的有效性與安全性仍有待進一步研究。