子宮內膜容受性分析拯救反覆種植失敗

正當對試管嬰兒反覆種植失敗患者一籌莫展之時，西班牙一項基於基因組學大數據分析的子宮內膜容受性的新型評估方法，給我們帶來驚喜。

該技術通過移植前子宮內膜轉錄組基因檢測，生物信息學分析，判斷精準的着牀時間，選擇移植的最佳時機，明顯改善反覆種植失敗種植率。

子宮內膜容受性分析拯救反覆種植失敗

人類的精卵結合發生之後的30小時左右，受精卵即隨着輸卵管蠕動和輸卵管上皮纖毛的推動，向着子宮方向移動。晚期胚胎植入子宮內膜的過程我們稱之爲受精卵着牀（implantation）。着牀成功是妊娠過程的開始。

子宮內膜容受性的概念

長久以來，我們都將受精卵作爲着牀舞臺中的“明星”，而將子宮內膜作爲“配角”。往往只能通過子宮內膜的厚度評估着牀的機會，而無法真正知道子宮內膜接受胚胎植入的能力——即子宮內膜容受性。

每個月經週期中，子宮內膜只有在特殊的時期才具備對胚胎的接受能力，並且受到多種因素的調節，如卵巢性激素、子宮內膜局部分子、胚胎以及分泌的胚胎性因子等。

以一個正常月經週期（28日）爲例，子宮內膜通常在排卵之後6天開始，月經週期的20~24天，允許胚胎的植入，而這幾天被稱之爲子宮內膜容受窗（WOI）。1950年Noyes, Hertig和Rock三位病理學家創立了子宮內膜的組織學標準，通過對不同時相內膜的組織學特徵，將子宮內膜分爲增生期和分泌期。這種標準被沿用至今。

但在進行試管嬰兒等不孕不育治療中，並非每個病人的子宮內膜都是按時間標準生長，每個病人的月經週期中也不可能依靠內膜組織學標準預測個體化的WOI，那麼如何通過技術手段提高子宮內膜容受性判斷的精準度呢？

傳統的子宮內膜容受性分析的方法

1超聲評估：

子宮內膜厚度：hCG日測量<8mm時，妊娠率降低

子宮內膜類型：陰道B超提示爲典型的三線型子宮內膜適合着牀

子宮內膜血流指數：搏動指數（PI）<2的時候，容受性最佳

2形態特徵法：

通過電子顯微鏡觀察內膜的胞飲突，但這是有創的檢查，個體差異極大，電子顯微鏡檢測的操作性也較低。

3分子標誌物：

子宮內膜活檢的有創檢查，單個基因或蛋白質指標，結果個體差異很大，缺乏臨牀應用的證據。

新型的子宮內膜容受性評估

在精準醫療的大背景下，傳統的子宮內膜容受性評估方法已經不能滿足臨牀不孕症治療的需要，而尋找一種精準有效的評估方式已經迫在眉睫。

子宮內膜容受性分析（ERA）是一種基於轉錄基因組學的基因診斷方法，它通過內膜活檢的標本與基因庫數據對比，可以系統地評估子宮內膜的着牀窗狀態，確定胚胎移植的最佳時間，是反覆着牀失敗治療的新星。

2011年西班牙瓦倫西亞大學的Díaz-Gimeno團隊首次提出了這種動態監測方法，通過對88名正常的志願者、5名反覆胚胎移植失敗患者、和2名輸卵管積水患者子宮內膜的轉錄組分析，共確定了134個和子宮內膜容受性相關的基因。通過ERA的方法分析着牀指標，其特異度達88%，敏感度達99%。

ERA的一般流程爲：通過Agilent e‐array確定基因→定製微陣列芯片→獲取生物信息學數據→通過基因分類確定子宮內膜容受性。2013年Díaz-Gimeno的團隊再次進行一項雙盲實驗，通過兩位資深病理學家和ERA技術，針對子宮內膜容受性的分析對比，發現ERA準確性好，穩定性強，一致性高，並且明顯優於傳統的Noyes標準。

目前通過ERA技術，將子宮內膜的時相分爲四個，增殖期（proliferative）、容受期前（Pre-receptive）、容受期（Receptive）、容受期後（Post-Receptive），涉及許多細胞功能相關因子的表達。

Fig 1：通過ERA確定的子宮內膜時相分期

ERA該如何應用到臨牀呢？

1ERA中進行子宮內膜活檢的時機

對於自然週期的患者，必須在LH峯出現（最好爲尿檢或者血檢LH結果）後的第7天（LH+7）進行內膜活檢。

對於使用藥物進行試管嬰兒移植週期內膜準備的患者，必須在雌二醇（E2）準備充分的後使用孕激素（P4）的第5天開始進行內膜活檢。

2針對反覆着牀失敗的患者（RIF）：

建立在ERA基礎上的個性化的胚胎移植(pET)可以作爲一種效果極佳的治療措施。

2013年Ruiz-Alonso 團隊的一項涉及85名RIF患者的臨牀研究顯示，採用孕酮內膜準備的29名RIF患者最終有51.7%的妊娠率和33.9%的着牀率。對於反覆着牀失敗的患者，通過ERA分析發現，他們的子宮內膜容受窗（WOI）均有提前或推遲，而通過ERA確認其子宮內膜時相後，調整移植時間，可以有效改善胚胎移植結局。

Fig2：個性化胚胎移植的臨牀路徑:

在不孕症的治療中，反覆着牀失敗的患者，通常面臨巨大的心理壓力和精神壓力，同時個體間WOI也有巨大差異。在這種情況下，建立在ERA基礎上對患者子宮內膜容受性的精準判斷，從而實行的個性化胚胎移植，爲臨牀決策和治療提供了新的思路。這種基於基因的新型治療方式，既能有效解決患者問題，又契合當下精準醫療“精確診斷”和“精確治療”的思想，是一種頗具前景的治療手段。