胃食管反流

胃食管反流是指胃內容物，包括從十二指腸流入胃的膽鹽和胰酶等反流入食管，分生理性和病理性兩種。病理性反流是由於食管下括約肌的功能障礙和（或）與其功能有關的組織結構

胃食管反流是指胃內容物，包括從十二指腸流入胃的膽鹽和胰酶等反流入食管，分生理性和病理性兩種。病理性反流是由於食管下括約肌的功能障礙和（或）與其功能有關的組織結構異常，以至LES壓力低下而出現的反流，引起一系列臨牀症狀和併發症。

【病因和發病機制】

（一）抗反流屏障功能低下 　

①LES壓力低下：LES壓力降低是引起胃食管反流的主要原因。在生理情況下，當有吞嚥動作時LES反射性鬆弛,壓力下降，通過正常的食管蠕動推動食物進入胃內，然後又恢復到正常水平，並出現一個反應性的壓力增高以防止食物反流；當胃內壓和腹內壓升高時，LES會發生反應性主動收縮使其壓力超過增高的胃內壓，起到抗反流作用。如因某種因素使這種正常的功能發生紊亂時即可引起胃內容物反流人食管。

②LES周圍組織作用減弱 如：缺少腹腔段食管，致使腹內壓增高時不能傳導腹內壓至LES使之收縮達到抗反流的作用；小嬰兒食管角（由食管和胃賁門形成的夾角、His角）較大（正常爲30°~50°）；橫胳腳肌鉗夾作用減弱；隔食管韌帶和食管下端粘膜辯解剖結構發生器質性或功能性病變時等，均可破壞其正常的抗反流功能。

（二）食管廓清能力降低 　 正常情況下，食管廓清能力是依靠食管的推動性蠕動、唾液的中和作用、食丸的重力和食管粘膜下分泌的碳酸氫鹽等多種因素髮揮其對反流物的清除作用 以縮短反流物和食管粘膜的接觸時間；當食管蠕動振幅減弱、或消失、或出現病理性蠕動時，食管通過蠕動清除反而物的能力即下降，同時也延長了反流的有害物質在食管內的停留時間，增加了對粘膜的損傷。

（三）食管粘膜的屏障功能破壞　 屏障作用是由粘液層、細胞內的緩衝液、細胞代謝及血液供應構成。反流物中的某些物質（主要是胃酸、胃蛋白酶、次爲十二指腸反流入胃的膽鹽和胰酶）使食管粘膜的屏障功能受損，粘膜抵抗力減弱，引起食管粘膜炎症。 　　（四）胃、十二指腸功能失常 　①胃排空功能低下使胃內容物和壓力增加，當胃內壓增高超過LES壓力時可誘發LES開放；胃容量增加又導致胃擴張，致使賁門食管段縮短，使抗反流屏障功能降低。②十二指腸病變時，賁門括約肌關閉不全導致十二指腸胃反流。

【臨牀表現】

（一）嘔吐　 新生兒和嬰幼兒以嘔吐爲主要表現。 80％以上患兒生後第一週即出現嘔吐，輕重程度不一，多數發生在進食後，有時在夜間或空腹時，嚴重各呈噴射狀；嘔吐物爲胃內容物，有時含少量膽汁，也有表現爲溢乳、反芻或吐泡沫。年長兒以反胃、反酸、噯氣等症狀多見。

（二）反流性食管炎　 常見症狀：①燒灼感：見於有表達能力的年長兒，位於胸骨下端，飲用酸性飲料可使症狀加重，服用抗酸劑症狀減輕；②嚥下疼痛：嬰幼兒表現爲餵食困難、煩躁、拒食，年長兒訴嚥下疼痛，如併發食管狹窄則出現嚴重嘔吐和持續性嚥下困難；③嘔血和便血：食管炎嚴重者可發生潰瘍和糜爛，出現嘔血或黑便症狀。

（三）Barrette食管 　 即食管下端的鱗狀上皮被增生的柱狀卜皮所替代。其主要合併
症爲食管潰瘍、狹窄和腺癌。潰瘍往往較深可發生食管氣管瘻。

（四）其他全身症狀

1、吸入綜合徵 　反流物直接或間接引發呼吸系統疾病，表現爲反覆呼吸道感染 慢性呼吸道疾病、難治性哮喘、反覆發作的吸入性肺炎、早產兒呼吸暫停和窒息、嬰兒猝死綜合徵等。

2、營養不良 　見於80％左右的患兒，主要表現爲體重不增和生長髮育遲緩。

3、其他　 如：聲音嘶啞、中耳炎、具竇炎、反覆口腔潰瘍、齲齒等。

部分患兒可出現精神、神經症狀：①Sandifer綜合徵：是指病理性GER 患兒呈現類似斜頸樣的“公雞頭樣”的姿勢，同時伴有胃食管反流、杵狀指、蛋白丟失性腸病及貧血；②嬰兒哭吵綜合徵：表現爲易激惹、夜驚、進食時哭鬧等。

【診斷】 　

GER臨牀表現複雜且缺乏特異性，僅憑臨牀症狀難以區分生理性GER或病理性GER。目前，依靠任何一項輔助檢查均很難確診，必須採用綜合診斷技術。凡臨牀發現不明原因反覆嘔吐、嚥下困難、反覆發作的慢性呼吸道感染、難治性哮喘、生長髮育遲緩、營養不良、貧血、反覆出現窒息、呼吸暫停等症狀時都應考慮到GER存在的可能性，必須針對不同情況，選擇必要的輔助檢查，以明確診斷。 

【治療】 　

凡診斷爲病理性胃食管反流的患兒必須及時進行治療。包括體位治療、飲食治療、藥物治療和外科手術治療。

（一）體位治療 　 是一種簡單、有效的治療方法。新生兒和小嬰兒的最好體位爲俯臥位，上身擡高30度。兒童在清醒狀態下最有效的體位爲直立位和坐位，睡眠時保持右側臥位，將牀頭擡高20~30cm，以促進胃排空，減少反流頻率及反流物吸入。

（二）飲食療法　 以稠厚飲食爲主，少量多餐，嬰兒增加餵奶次數，，縮短餵奶間隔時間，人工餵養兒可在牛奶中加入幹麥片或穀類加工食品。年長兒亦應少量多餐，以高蛋白低脂肪飲食爲主，睡前2小時不予進食，保持胃處於非充盈狀態，避免食用降低LES張力和增加胃酸分泌的食物，如酸性飲料、高脂飲食、巧克力和辛辣食品。

（三）藥物治療 包括三類：即促胃腸動力藥、抗酸或抑酸藥、粘膜保護劑。

1、促胃腸動力藥 　 能提高LES張力，增加食管和胃蠕動，提高食管廓清能力，促進胃
排空，從而減少反流和反流物在食管內的停留時間。

（1）多巴胺受體拮抗劑：①甲氧普胺（滅吐靈、胃復安），除抗多巴胺作用外，還具
有膽鹼能和中樞性止吐作用。常用劑量爲每次0.1ml/kg，每日3~4次，該藥具有對中樞神經系統的副作用，易出現錐體外系異常症狀，故應慎重使用；②多潘立酮（嗎叮琳）爲選擇性、周圍性多巴胺D2受體拮抗劑，使胃腸道上部的蠕動和張力恢復正常，促進胃排空，增加胃竇和十二指腸運動，協調幽門收縮，增強食管蠕動和LES張力，常用劑量爲每次0.2~0.3mg/kg，
每日3次，飯前半小時及睡前口服。

（2）通過乙酸膽鹼起作用的藥物：西沙比利，爲新型全胃腸動力劑，是甲苯酰胺的衍
生物，無擬膽鹼能作用，也無抗多巴胺作用，主要作用於腸肌層神經叢運動神經原的5-羥色胺受體，增加乙酸膽鹼釋放。從而誘導和加強了胃腸道生理運動，常用劑量爲每次0.1~0.2mg/kg，每日3次口服。

2、抗酸和抑酸藥 主要作用爲抑制酸分泌、中和胃酸以減少反流物對食管粘膜的損傷，提高LES張力。

（1）抑酸藥：①H2受體拮抗劑：常用雷尼替丁（甲硝呋胍、胃安泰定）、西米替丁（甲氰咪胍、泰胃美）；②質子泵抑制劑：奧美拉唑（洛賽克）。

（2）中和胃酸藥：如氫氧化鋁凝膠，多用於年長兒。

3．粘膜保護劑 如硫酸鋁（胃潰寧）、硅酸鋁鹽（思密達）。

（四）外科治療 早期診斷和及時採用體位、飲食、藥物等治療方法後，大多數患兒症狀能明顯改善和痊癒。具有下列指徵可考慮外科手術：①內科治療6~8周無效，有嚴重併發症（消化道出血、營養不良、生長髮育遲緩）；②嚴重食管炎伴潰瘍、狹窄或發現有食管裂孔疝者；③有嚴重的呼吸道併發症，如呼吸道梗阻、反覆發作吸人性肺炎或窒息、伴支氣管肺發育不良者；④合併嚴重神經系統疾病。手術治療目的是加強下食管括約肌功能，目前多采用Nissen胃底摺疊術加胃固定術。